ถอดรหัสศัพท์ประกันสุขภาพ
การเข้าใจคำศัพท์ประกันสุขภาพเป็นสิ่งสำคัญในการตัดสินใจเลือกความคุ้มครองอย่างมีข้อมูล คู่มือนี้อธิบายแนวคิดที่สำคัญที่สุดด้วยภาษาง่ายๆ
IPD (In-Patient Department) ผู้ป่วยใน
หมายความว่าอะไร: ความคุ้มครอง IPD ใช้เมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและพักค้างคืน (หรือนานกว่านั้น) อาการของคุณต้องการการดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง
สิ่งที่คุ้มครองโดยทั่วไป:
- ค่าห้องและค่าอาหาร
- การดูแลพยาบาล
- ค่าแพทย์
- การผ่าตัดและยาสลบ
- การรักษาใน ICU/CCU
- การตรวจวินิจฉัย (CT scan, MRI)
- ยาที่ให้ระหว่างพักรักษา
- ค่าห้องผ่าตัด
วงเงินความคุ้มครอง: แผนแบบเหมาจ่ายเสนอความคุ้มครอง IPD ตั้งแต่ 1 ล้านถึงกว่า 100 ล้านบาท เนื่องจากค่าใช้จ่ายที่อาจสูง ความคุ้มครอง IPD จึงเป็นพื้นฐานของแผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่
ตัวอย่างสถานการณ์: คุณเป็นไส้ติ่งอักเสบและต้องผ่าตัดฉุกเฉิน คุณเข้าพักรักษา 3 วัน ความคุ้มครอง IPD จ่ายสำหรับ:
- ค่าห้อง 3 คืน: 12,000 บาท
- การผ่าตัดและยาสลบ: 80,000 บาท
- ยา: 15,000 บาท
- ค่าเยี่ยมแพทย์: 9,000 บาท
- รวม: ~116,000 บาท
OPD (Out-Patient Department) ผู้ป่วยนอก
หมายความว่าอะไร: ความคุ้มครอง OPD ใช้สำหรับการพบแพทย์ที่ไม่ต้องพักค้างคืน คุณพบแพทย์ รับการรักษา และกลับบ้านในวันเดียวกัน
สิ่งที่คุ้มครองโดยทั่วไป:
- ค่าปรึกษาแพทย์
- ยาตามใบสั่งแพทย์
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- หัตถการเล็กน้อย
- กายภาพบำบัด
- การตรวจติดตาม
หมายเหตุสำคัญ: บริษัทประกันส่วนใหญ่กำหนดให้คุณต้องมีความคุ้มครอง IPD ก่อนจึงจะสามารถเพิ่ม OPD ได้ OPD มักเป็นสิทธิ์เสริมที่เลือกซื้อเพิ่ม
วงเงินความคุ้มครอง: แผน OPD โดยทั่วไปเสนอ 400-4,000 บาทต่อครั้ง สูงสุด 30 ครั้งต่อปี
ตัวอย่างสถานการณ์: คุณเป็นหวัดและไปพบแพทย์ ความคุ้มครอง OPD จ่ายสำหรับ:
- ค่าปรึกษา: 800 บาท
- ยา: 500 บาท
- รวม: 1,300 บาท
Copayment (Co-pay) ค่าใช้จ่ายร่วม
หมายความว่าอะไร: Copayment คือเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่คุณร่วมจ่ายกับบริษัทประกัน หากกรมธรรม์ของคุณมี 20% copay คุณจ่าย 20% และประกันคุ้มครอง 80%
กฎ Co-payment ปี 2568 ของประเทศไทย: ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้กำหนดข้อกำหนด co-payment สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่เพื่อแก้ไขปัญหาเบี้ยประกันที่สูงขึ้น
ประเด็นสำคัญ:
- ใช้กับ IPD เท่านั้น (ไม่ใช่ OPD)
- มีผลเฉพาะกรมธรรม์ที่ซื้อตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป
- กรมธรรม์เดิมได้รับการคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิม
- อัตรา co-pay ทั่วไป: 10-30%
ตัวอย่างการคำนวณ: ค่ารักษาพยาบาล: 100,000 บาท อัตรา Co-payment: 20% คุณจ่าย: 20,000 บาท ประกันจ่าย: 80,000 บาท
Deductible ค่าเสียหายส่วนแรก
หมายความว่าอะไร: Deductible คือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายเองก่อนที่ประกันจะเริ่มจ่าย ให้คิดว่าเป็น "เกณฑ์" ก่อนที่ความคุ้มครองจะเริ่มต้น
วิธีการทำงาน:
- Deductible รายปี: 50,000 บาท
- ค่ารักษาพยาบาล 50,000 บาทแรกของคุณ: คุณจ่าย
- ส่วนที่เกิน 50,000 บาท: ประกันจ่าย
ทำไมถึงเลือก deductible? Deductible สูงกว่า = เบี้ยประกันถูกกว่า หากคุณสุขภาพดีและไม่ค่อยต้องการการรักษาพยาบาล แผนที่มี deductible สูงสามารถประหยัดเบี้ยประกันในขณะที่ยังคงป้องกันค่าใช้จ่ายสูง
Sum Insured วงเงินคุ้มครอง
หมายความว่าอะไร: จำนวนเงินสูงสุดที่ประกันจะจ่ายสำหรับค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองในช่วงปีกรมธรรม์
ประเภท:
- ต่อครั้ง: สูงสุดต่อการเข้ารักษาในโรงพยาบาล
- ต่อปี: สูงสุดสำหรับการเคลมทั้งหมดในปี
- ตลอดชีพ: สูงสุดตลอดอายุกรมธรรม์
Direct Billing การเรียกเก็บโดยตรง
หมายความว่าอะไร: โรงพยาบาลเรียกเก็บเงินจากบริษัทประกันโดยตรง คุณจึงไม่ต้องจ่ายล่วงหน้า (ยกเว้นรายการที่ไม่คุ้มครองหรือ copayment)
ประโยชน์:
- ไม่ต้องสำรองเงินสดจำนวนมาก
- เข้าถึงการรักษาได้เร็วกว่า
- ลดเอกสารสำหรับคุณ
เครือข่ายของอลิอันซ์ อยุธยา: โรงพยาบาลกว่า 490 แห่งเสนอ direct billing สำหรับลูกค้าอลิอันซ์
Waiting Period ระยะเวลารอคอย
หมายความว่าอะไร: ช่วงเวลาระหว่างวันที่กรมธรรม์เริ่มต้นและวันที่ความคุ้มครองเริ่มต้นสำหรับเงื่อนไขบางอย่าง
ระยะเวลารอคอยมาตรฐาน:
- ความเจ็บป่วยทั่วไป: 30 วัน
- เงื่อนไขเฉพาะ: 120 วัน (มะเร็ง, เนื้องอก, นิ่วในไต)
- การคลอดบุตร: 280 วัน (การตั้งครรภ์), 90 วัน (การแท้งบุตร)
Pre-existing Conditions โรคที่เป็นมาก่อน
หมายความว่าอะไร: อาการเจ็บป่วยที่คุณมีก่อนซื้อประกัน โดยทั่วไปจะไม่รวมอยู่ในความคุ้มครอง
ข้อยกเว้น: ประกันสังคมของประเทศไทย (สปส.) คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อน - หนึ่งในข้อได้เปรียบที่ใหญ่ที่สุดเมื่อเทียบกับประกันเอกชน
การเลือกที่ถูกต้อง
เมื่อเปรียบเทียบแผน พิจารณา:
- วงเงินคุ้มครอง IPD: ให้ตรงกับระดับความเสี่ยงที่ยอมรับได้
- รวม OPD: จำเป็นหากพบแพทย์บ่อย
- อัตรา Co-payment: ต่ำกว่า = เบี้ยประกันสูงกว่า
- ตัวเลือก Deductible: สูงกว่า = เบี้ยประกันต่ำกว่า
- เครือข่ายโรงพยาบาล: ตรวจสอบว่าโรงพยาบาลที่คุณชอบอยู่ในเครือข่าย