นโยบายร่วมจ่ายใหม่คืออะไร?
ตั้งแต่ วันที่ 19-20 มีนาคม 2568 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ออกกฎระเบียบใหม่อนุญาตให้บริษัทประกันภัยรวมข้อกำหนดร่วมจ่ายในกรมธรรม์ประกันสุขภาพรายบุคคล โครงการริเริ่มนี้พัฒนาร่วมกันระหว่าง คปภ. และภาคประกันภัย เรียกว่า "มาตรฐานสุขภาพใหม่"
ภูมิหลัง: ทำไมต้องมีการเปลี่ยนแปลงนี้?
ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทยเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก เนื่องจาก:
- เงินเฟ้อทางการแพทย์ อยู่ที่ 7-10% ต่อปี
- การใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูงเพิ่มขึ้น
- ค่าห้องพักและค่าธรรมเนียมวิชาชีพที่สูงขึ้น
- จำนวนการเคลมที่ไม่จำเป็นเพิ่มขึ้น
ปัจจัยเหล่านี้ทำให้เบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้น 15-25% ต่อปีสำหรับผู้ถือกรมธรรม์หลายราย ทำให้ประกันสุขภาพมีราคาแพงขึ้นเรื่อยๆ คปภ. ได้นำกรอบการร่วมจ่ายมาใช้เพื่อ:
- ควบคุมค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้น
- ลดการเคลมที่ไม่จำเป็นหรือเกินความจำเป็น
- รักษาเสถียรภาพเบี้ยประกันภัยสำหรับผู้บริโภค
- รับประกันความยั่งยืนระยะยาวของตลาดประกันสุขภาพ
ทำความเข้าใจการร่วมจ่าย (Copayment)
การร่วมจ่ายคืออะไร?
การร่วมจ่าย (Co-pay) หมายถึง ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งด้วยตนเอง ในขณะที่บริษัทประกันจ่ายส่วนที่เหลือ
วิธีการทำงานของการร่วมจ่าย: ตัวอย่างการคำนวณ
| สถานการณ์ | ค่ารักษา | อัตราร่วมจ่าย | คุณจ่าย | ประกันจ่าย |
|---|---|---|---|---|
| ตัวอย่าง 1 | 10,000 บาท | 10% | 1,000 บาท | 9,000 บาท |
| ตัวอย่าง 2 | 50,000 บาท | 20% | 10,000 บาท | 40,000 บาท |
| ตัวอย่าง 3 | 100,000 บาท | 30% | 30,000 บาท | 70,000 บาท |
| ตัวอย่าง 4 | 1,000,000 บาท | 30% | 300,000 บาท | 700,000 บาท |
สถานการณ์จริง
คุณสมหญิงมีกรมธรรม์ที่มีการร่วมจ่าย 20%:
เธอเข้ารับการผ่าตัดโดยมีค่าใช้จ่ายรวม 150,000 บาท:
- ส่วนร่วมจ่ายของเธอ (20%): 30,000 บาท
- ประกันจ่าย: 120,000 บาท
หากการผ่าตัดเดียวกันมีค่าใช้จ่าย 500,000 บาท:
- ส่วนร่วมจ่ายของเธอ (20%): 100,000 บาท
- ประกันจ่าย: 400,000 บาท
กฎระเบียบหลักภายใต้มาตรฐานใหม่
เพดานร่วมจ่ายสูงสุด
คปภ. ได้กำหนด เพดานร่วมจ่ายสูงสุดที่ 50% ของค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองต่อปีกรมธรรม์ หมายความว่า:
| วงเงินคุ้มครอง | จำนวนสูงสุดที่คุณอาจจ่าย (เพดาน 50%) |
|---|---|
| 1,000,000 บาท | 500,000 บาท |
| 5,000,000 บาท | 2,500,000 บาท |
| 10,000,000 บาท | 5,000,000 บาท |
กรมธรรม์ใดบ้างที่ได้รับผลกระทบ?
| ประเภทกรมธรรม์ | วันที่มีผลบังคับใช้ | ข้อกำหนดร่วมจ่าย |
|---|---|---|
| กรมธรรม์รายบุคคลใหม่ | ตั้งแต่ 19-20 มีนาคม 2568 | อาจรวมการร่วมจ่าย |
| กรมธรรม์ที่มีอยู่ | ต่ออายุหลังมีนาคม 2568 | อาจเสนอตัวเลือกร่วมจ่าย |
| ประกันกลุ่ม | ไม่ได้รับผลกระทบ | ไม่มีการเปลี่ยนแปลงบังคับ |
โครงสร้างการร่วมจ่ายทั่วไป
บริษัทประกันอาจเสนอโครงสร้างการร่วมจ่ายหลากหลายรูปแบบ:
| ประเภท | คำอธิบาย | ตัวอย่าง |
|---|---|---|
| อัตราคงที่ | เปอร์เซ็นต์เดียวกันสำหรับทุกการเคลม | 20% ของทุกการเคลม |
| แบบขั้นบันได | อัตราต่างกันสำหรับประเภทค่าใช้จ่ายต่างกัน | 10% OPD, 30% IPD |
| แบบเกณฑ์ | ร่วมจ่ายใช้กับจำนวนเงินเหนือเกณฑ์ที่กำหนด | ไม่ร่วมจ่ายสำหรับ 50,000 บาทแรก |
| เฉพาะเงื่อนไข | ร่วมจ่ายสูงกว่าสำหรับการรักษาเฉพาะ | 50% สำหรับการเข้าห้องฉุกเฉินที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน |
ข้อดีและข้อเสียของกรมธรรม์ร่วมจ่าย
ข้อดี
| ประโยชน์ | คำอธิบาย |
|---|---|
| เบี้ยประกันต่ำกว่า | กรมธรรม์ร่วมจ่ายมักมีราคาถูกกว่าแผนคุ้มครองเต็มจำนวน 15-30% |
| ลดความเสี่ยงทางศีลธรรม | ผู้ถือกรมธรรม์ระวังเรื่องค่าใช้จ่ายทางการแพทย์มากขึ้น |
| เสถียรภาพเบี้ยประกัน | โอกาสน้อยที่จะเห็นเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อต่ออายุ |
| ความสามารถในการจ่าย | ทำให้ประกันสุขภาพเข้าถึงคนได้มากขึ้น |
| ความยืดหยุ่น | เลือกระดับร่วมจ่ายตามความสามารถรับความเสี่ยง |
ข้อเสีย
| ข้อกังวล | คำอธิบาย |
|---|---|
| ค่าใช้จ่ายส่วนตัว | ต้องจ่ายส่วนหนึ่งของทุกการเคลม |
| บิลสูง = ร่วมจ่ายสูง | การรักษาแพงหมายถึงค่าใช้จ่ายส่วนตัวมาก |
| ความไม่แน่นอนของงบประมาณ | ยากต่อการคาดการณ์ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ |
| อาจชะลอการรักษา | บางคนอาจหลีกเลี่ยงการรักษาที่จำเป็นเพื่อประหยัดเงิน |
| ความซับซ้อน | ต้องคำนวณมากขึ้นเพื่อเข้าใจความคุ้มครองจริง |
เปรียบเทียบเบี้ยประกัน: มีร่วมจ่าย vs. ไม่มีร่วมจ่าย
ความแตกต่างเบี้ยประกันโดยประมาณ
| ประเภทแผน | ทุนประกัน | เบี้ยไม่มีร่วมจ่าย | เบี้ยมีร่วมจ่าย 20% | ประหยัด |
|---|---|---|---|---|
| พื้นฐาน | 1,000,000 บาท | 15,000 บาท/ปี | 11,000 บาท/ปี | 27% |
| มาตรฐาน | 5,000,000 บาท | 35,000 บาท/ปี | 26,000 บาท/ปี | 26% |
| พรีเมี่ยม | 10,000,000 บาท | 65,000 บาท/ปี | 48,000 บาท/ปี | 26% |
หมายเหตุ: เบี้ยประกันจริงแตกต่างตามอายุ สถานะสุขภาพ และบริษัทประกัน
ใครควรพิจารณากรมธรรม์ร่วมจ่าย?
ผู้ที่เหมาะกับการร่วมจ่าย:
- คนหนุ่มสาวสุขภาพดี ที่มีความเป็นไปได้ในการเคลมต่ำ
- ผู้ซื้อที่คำนึงถึงงบประมาณ ที่ต้องการความคุ้มครองแต่ต้องการเบี้ยประกันต่ำกว่า
- ผู้ที่มีกองทุนฉุกเฉิน ที่สามารถจ่ายค่าร่วมจ่ายที่ไม่คาดคิด
- คนที่ไม่ค่อยใช้บริการทางการแพทย์ นอกเหนือจากการตรวจสุขภาพประจำปี
- ผู้ที่ต้องการเบี้ยประกันระยะยาวที่มีเสถียรภาพ โดยไม่มีการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
อาจต้องการหลีกเลี่ยงการร่วมจ่าย:
- ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง ที่ต้องการการรักษาบ่อย
- ผู้สูงอายุ ที่มีความเป็นไปได้สูงที่จะต้องการการรักษา
- ผู้ที่ไม่มีเงินออม เพื่อจ่ายค่าร่วมจ่ายที่ไม่คาดคิด
- คนที่ชอบค่าใช้จ่ายที่คาดการณ์ได้ และความสบายใจ
- ครอบครัวที่มีเด็กเล็ก ที่อาจต้องการการดูแลทางการแพทย์บ่อย
วิธีประเมินกรมธรรม์ร่วมจ่าย
ขั้นตอนที่ 1: คำนวณค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้น
ประมาณค่าใช้จ่ายสูงสุดที่คุณต้องจ่ายเอง:
ร่วมจ่ายสูงสุด = ทุนประกัน x อัตราร่วมจ่าย x 50% (เพดาน คปภ.)
ตัวอย่าง: คุ้มครอง 5,000,000 บาท มีร่วมจ่าย 30%
ร่วมจ่ายสูงสุด = 5,000,000 x 0.30 x 0.50 = 750,000 บาท ต่อปี
ขั้นตอนที่ 2: เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายรวม 5 ปี
| ปี | เบี้ยไม่มีร่วมจ่าย | เบี้ยมีร่วมจ่าย 20% + การเคลมโดยประมาณ |
|---|---|---|
| 1 | 35,000 บาท | 26,000 + 0 = 26,000 บาท |
| 2 | 38,000 บาท | 28,000 + 5,000 = 33,000 บาท |
| 3 | 42,000 บาท | 31,000 + 8,000 = 39,000 บาท |
| 4 | 46,000 บาท | 34,000 + 0 = 34,000 บาท |
| 5 | 50,000 บาท | 37,000 + 15,000 = 52,000 บาท |
| รวม | 211,000 บาท | 184,000 บาท |
ขั้นตอนที่ 3: พิจารณาประวัติสุขภาพของคุณ
- ความถี่ในการเข้าโรงพยาบาลในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา
- โรคเรื้อรังที่ต้องการการรักษาอย่างต่อเนื่อง
- ประวัติการแพทย์ของครอบครัว
- ปัจจัยด้านไลฟ์สไตล์ (อาหาร การออกกำลังกาย ความเครียด)
การเปลี่ยนผ่านกรมธรรม์ที่มีอยู่
จะเกิดอะไรขึ้นกับผู้ถือกรมธรรม์ปัจจุบัน?
หากคุณมีกรมธรรม์ประกันสุขภาพอยู่แล้ว:
- เงื่อนไขปัจจุบันของคุณยังคงมีผล จนกว่าจะต่ออายุ
- เมื่อต่ออายุ บริษัทประกันอาจเสนอตัวเลือกร่วมจ่าย
- คุณสามารถเลือก ที่จะดำเนินต่อโดยไม่มีร่วมจ่าย (ถ้ามี) หรือเปลี่ยน
- การเปลี่ยนเป็นร่วมจ่าย อาจลดเบี้ยประกันของคุณ
คำถามที่ควรถามบริษัทประกัน
- แผนปัจจุบันของฉันยังมีให้โดยไม่มีร่วมจ่ายหรือไม่?
- เบี้ยประกันแตกต่างกันเท่าไหร่กับการร่วมจ่าย?
- มีเพดานหรือขีดจำกัดร่วมจ่ายหรือไม่?
- การร่วมจ่ายใช้กับประเภทการรักษาที่แตกต่างกันอย่างไร?
- ฉันสามารถเปลี่ยนกลับเป็นไม่มีร่วมจ่ายในภายหลังได้หรือไม่?
สรุป: การตัดสินใจที่เหมาะสม
กฎระเบียบร่วมจ่ายใหม่เป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในภูมิทัศน์ประกันสุขภาพของประเทศไทย แม้จะมีโอกาสสำหรับเบี้ยประกันที่ต่ำกว่าและความคุ้มครองที่ยั่งยืนมากขึ้น แต่ก็ยังต้องการให้ผู้ถือกรมธรรม์รับผิดชอบทางการเงินมากขึ้นสำหรับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของตน
ประเด็นสำคัญ:
- อนุญาตให้มีร่วมจ่ายแล้ว สำหรับกรมธรรม์รายบุคคลใหม่ตั้งแต่มีนาคม 2568
- ร่วมจ่ายสูงสุดถูกจำกัดที่ 50% ของค่าใช้จ่ายที่คุ้มครองต่อปี
- เบี้ยประกันต่ำลงมาพร้อมกับค่าใช้จ่ายส่วนตัวที่สูงขึ้น เมื่อคุณเคลม
- ประเมินความต้องการด้านสุขภาพของคุณ ก่อนเลือกกรมธรรม์ร่วมจ่าย
- กรมธรรม์ที่มีอยู่ อาจได้รับการเสนอตัวเลือกร่วมจ่ายเมื่อต่ออายุ
ก่อนตัดสินใจ ให้ประเมินสถานการณ์ทางการเงิน ความต้องการด้านสุขภาพ และความสามารถในการรับความเสี่ยงอย่างรอบคอบ พิจารณาปรึกษากับที่ปรึกษาประกันภัยเพื่อทำความเข้าใจว่าตัวเลือกใดเหมาะสมกับสถานการณ์ของคุณมากที่สุด
บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลเท่านั้น กรุณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านประกันภัยที่ได้รับอนุญาตสำหรับคำแนะนำเฉพาะบุคคล